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认识气胸
就医网   作者:佚名 文章来源:放心120   阅读数:
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    中医病名     胸痹,咳嗽,喘证。     定义及释义     当肺或胸膜病变使脏层胸膜破裂,而引起空气进入胸膜腔,形成胸膜腔积气,称为气胸。气胸通常分为人工气胸、创伤性气胸及自发性气胸三种。     病 因     中医病因     本病的发病原因多因久病肺虚或素体不强,每因再感外邪而发病。     1. 素体不强,多为先天不足,肾气虚弱致使肺卫不固,易受邪侵,肺失宣降而发病。     2.久病肺虚,如内伤久咳, 哮喘 、肺胀、肺痨等肺部慢性疾患,迁延失治,痰浊内生,肺气闭阻,日久耗伤肺气阴,肺不主气而发病。     西医病因     特发性气胸:为 健康 者发生的气胸,多发生于青年人,以男性多见。其原因推测为脏层胸膜下肺泡有先性发育的缺陷,是由于胸膜下微小气肿泡破裂,气体沿肺间质弥散聚集于脏层胸膜下形成气胸。     继发性气胸继发于肺部慢性疾患,如<a href=http://so.91.cn/search4.asp?ypname=et/search.aspx?query=慢性支 气管炎 慢性支气管炎 、 支气管扩张 、支气管哮喘并发 肺气肿 或肺弥漫性,肺间质纤维化疾病(矽肺、慢性 肺结核 、弥漫性肺间质纤维化、囊性纤维化等),并发代偿性肺大泡时,由于剧咳用力摒气,呼吸道感染等诱因,肺泡内压急骤升高,导致肺大泡破裂,引起气胸。     其它原因的肺原发病变,如 肺癌 、肺脓肿、肺结核空洞、肺囊肿亦可直接侵犯胸膜引起气胸。      月经 性气胸:其发生与胸腔 子宫 内膜症及膈肌小孔的存在有密切关系,且大多数患者找不出肺脏漏气部位,因而提示,其胸腔的气体多是来自肺外,与特发性气胸显然不同。故本病应属自发性气胸中的一种特殊类型。     发病机理     各种病因引起气胸、依据积气量大小及不同临床类型,均可致胸腔内压改变,病侧肺脏不同程度受压萎陷,呼吸功能受到限制,严重时可使纵隔移向健侧,压迫对侧肺脏和大血管,减少回心血量和心搏出量,导致呼吸循环 衰竭 。     病机探微     肺主气,司呼吸,主宣发肃降,为气机出入升降之枢。肺外合皮毛。开窍于鼻。若肺气虚弱,六淫外邪及癣虫由口鼻或皮毛入侵,邪气壅肺,肺气宣降不利或咳或喘或哮或津液失于输布而成痰,停伏于肺,久则均可致肺虚,气阴耗伤,导致肺主气功能失常。一旦外邪乘虚入侵,或引动痰饮宿疾,致肺失宣发肃降,气机逆乱,肺气郁闭,上焦壅塞,脉络痹阻,病情急剧恶化而见气急、剧咳、胸痛。     诊 断     中医诊断     辨 证:     (1)肺气虚     证候:面色晄白,自汗畏风,倦怠懒言,语声低怯,咳嗽有白稀痰,舌质淡胖、苔薄白、脉虚弱。     证候分析:先天不足,肾气虚弱或久病肺气虚,卫表不固则见面色晄白,自汗畏风,肺虚不能主气则见倦怠懒言,语声低怯,肺气亏虚,肺失宣降,气不布津则见咳嗽,有白稀痰, 舌质淡胖,脉虚弱为肺气不足之象。     (2)肺阴亏虚     证候:形体消瘦,口唇鼻咽干燥,干咳气急,或咳少量粘稠痰,颧红,午后潮热盗汗,舌质红少苔,脉细数。     证候分析:久病肺阴亏虚,阴精耗伤则见形体消瘦,津亏不能上承,故口唇鼻咽干燥,干咳气急,痰少粘稠,阴亏火旺则见颧红、午后潮热盗汗。舌质红,少苔,脉细数为肺阴亏虚之象。     (3)肺气阴两虚     证候:面色晄白,颧红,倦怠懒言,语声低怯,咳嗽气急,有白痰清稀偶或痰中带血,咳声无力,盗汗与自汗并见,畏风,午后潮热,食少,形体消瘦,舌淡红,边有齿痕,苔少,脉细弱。     证候分析:肺气阴两虚,肺不主气,则见倦怠懒言,语声低怯,咳嗽气急咳声无力,气虚,津液不化则见有白痰质清稀。肺络虚损则见痰中带血。阴虚迫津外泄则盗汗。气虚卫外不固则自汗、畏风。肺病及脾、运化失健,气血化源不足则见食少,面色晄白,形体消瘦。阴虚内热,虚火上炎则见午后潮热,颧红。舌淡红,边有齿痕,苔少脉细弱为气阴亏虚之象。     西医诊断     诊断标准:     诊断标准:     1.症状  多发病急骤、患侧剧烈胸痛、伴气短和刺激性咳嗽。严重者烦躁不安、呼吸困难、大汗、紫绀甚至 休克 、意识丧失。轻者可无症状。     2. 体征  气胸病侧胸部饱满,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,语颤和呼吸音均减低或消失。气管向健侧移位。     3.X线检查气胸典型X线表现为肺向肺门萎陷,或呈园球形阴影,气胸部分肺野透明度增加,肺纹理消失,压缩的肺外缘可见发线状的脏层胸膜阴影随呼吸内外移动。气管、纵隔。心脏向健侧移位。     4.胸腔内压力测定  根据胸腔内压力测定,气胸可分为三型。     (1)闭合性气胸:肺表层破口已闭合,一般气量不大,抽气后胸腔内压即可维持负压。     (2)开放(交通)性气胸:破口尚未闭合,胸腔与支气管相通,胸腔内压力维持在零上下,抽气后观察数分钟仍无变化。     (3)张力(高压)性气胸:破口成活瓣性阻塞,空气只进不出。胸腔内压力为正压。抽气至负压后不久又变为正压。     5.30~40岁女性在月经期发生,过去有每月连续或间歇多次发作史,气胸在右侧,症状轻应考虑月经性气胸。     6.应排除阻塞性肺气肿、巨型肺大泡、急性心肌梗死、及肺栓塞等。     诊 断:本病诊断主要依靠病史、症状、体征及胸部X线检查。突然发生的剧烈胸痛以及呼吸困难,经X线胸透可确诊。在条件不允许做X线检查时,可在患侧胸腔积气体征最明显处测压,正压说明有气胸存在,一般诊断不难。     症 状:症状的严重与否,取决于胸腔内的气量,发生的快慢,肺内病变的程度。患者常有咳嗽,用力摒气,剧烈运动等诱因,不少在正常活动或安静、休息时发病。最早出现的症状为胸痛,锐痛如刀割,可放射至肩背,腋侧及前臂,因咳嗽及深吸气加剧。常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难。少量气胸无明显症状或先有气急后逐渐平稳。大量气胸时,突然气急,气促,烦燥不安,严重呼吸困难,大汗。甚至发生休克,意识丧失。此外气胸患者常有咳嗽,多为刺激性咳嗽。     体 征:     少量气胸时,体征不明显。气胸在30%以上者,异常体征多见。视诊患者胸廓饱满,呼吸运动减低,叩诊呈鼓音,语颤及呼吸音减弱或消失。大量气胸可使心脏、气管向对侧移位。     有水气胸时可闻及胸内溅水声。左侧气胸或纵隔气肿时,有时可听到心脏收缩期出现的特殊     杂音(Hamman征)。     (一)临床类型     根据脏层胸膜裂孔情况及胸内压的大小,将自发性气胸分为三种类型。     1.闭合性气胸  空气经脏层胸膜裂孔进入胸腔后,胸腔压力升高,肺脏萎陷,裂孔随肺萎陷而关闭,停止空气继续进入胸腔,胸内压接近或稍超过大气压。抽气后,胸内压下降,留针1~2分钟压力不再上升。     2.开放(交通)性气胸  脏层胸膜裂孔可因受纤维硬化组织而固定,或因胸膜粘连牵引而裂孔不能关闭,空气自由进出胸膜腔,胸内压接近大气压,在“O”上下,抽气后压力不变。     3.张力(高压)性气胸  其脏层胸膜与肺泡中的裂孔因组织结构的原因呈单向活瓣作用:吸气时空气进入胸膜腔,呼气时空气不能排出,空气滞积于胸膜腔内,胸内压急骤上升,可超过1.96kPa (20cmH2O)。肺脏大面积受压,呼吸困难,纵隔推向健侧,循环受到障碍,抽气后,胸内压下降,片刻又迅速上升为正压。此种气胸必须立即组织抢救。     以上三种不同类型的自发性气胸,其呼吸功能改变依胸腔内的气量、发生的速度及肺内病变的程度而不同。闭合性气胸若肺萎陷不多,或发生缓慢,故肺功能影响较小,如果气体进入胸膜腔量大,也只是短期内肺功能受影响,患者感到憋气、短气。胸腔气体吸收或抽出后肺功能恢复正常。肺部原有较重疾病或已处于慢性呼吸衰竭的患者,一旦合并气胸,将会严重地影响肺功能而形成急性呼吸衰竭。若进气量较多,肺内大静脉受压,妨碍血流向心脏回流,从而影响心脏每分搏出量,对循环产生不利影响,甚至形成急性左 心衰 竭,促使病情更加复杂。     影象诊断:胸部X线检查:X线检查是诊断气胸最可靠的方法之一。气胸的典型X线表现为肺向肺门萎陷或呈园球形阴影,气胸部分肺野透明度增加,肺纹理消失。压缩的肺外缘可见发线状的脏层胸膜阴影随呼吸内外移动。气管、纵隔心脏向健侧移位。     X线检查不仅能发现气胸,而且能判断肺萎陷的程度,肺原发病变以及有无胸腔积液。     实验室诊断:痰涂片或培养:     如系继发性气胸,原发病有细菌感染或气胸继发感染,可发现致病菌。     血常规:白细胞可轻度增加,血沉可增快。     鉴别诊断     气胸在诊断上应注意与下列疾病鉴别     1.阻塞性肺气肿其呼吸困难是长期缓慢加重的。当其呼吸困难突然加重且有胸痛时,要考虑并发气胸的可能。由于肺气肿体征影响,两肺叩诊均为过度回响,语音及呼吸音减低,往往双肺体征缺乏对比,临床诊断较困难,应及时作胸部X线检查,以发现气胸部位。     2.巨型肺大泡  巨型肺大泡常误诊力气胸。肺大泡起病缓慢,气急不如气胸急剧,穿刺测胸腔压力,在大气压上下。其X线表现局部透明度增高,其内可见细小条纹阴影,为肺小叶及血管残迹,不难与气胸鉴别。     3.急性 心肌梗塞   表现有剧烈的胸痛,依据其病史,典型体征,X线检查,心电图检查,心肌酶谱测定可作出诊断。     4. 肺栓塞  亦表现剧烈胸痛,呼吸困难酷似自发性气胸的临床表现。多发生于骨折、心房纤颤、下肢或盆腔栓塞性 静脉炎 以及长期卧床的老年患者,体检、X线检查以及心电图检查可做出鉴别诊断。     预 后     自发性气胸的预后较好,大多可在短期内治愈。但是如果急救不及时或处理不当,可危及生命,或继发脓胸。     治 疗     中医治疗     治法与方药:     有关 中药 治疗气胸的报道国内较少,临床上气胸多继发于慢性肺部病患,临床表现多为肺气不足,肺阴亏虚及气阴两虚之证,在西医治疗基础上辅以中药治疗以提高疗效。     辨证分型治疗(1)肺气虚     治法:补益肺气。     方药:补肺汤加减。方中党参、黄芪、白术补益肺气固表,桑白皮、枳壳宣肺利气,紫菀、甘草止咳化痰。     若胸痛甚加薤白通阳止痛。舌苔白腻痰多可加获茯苓、半夏、厚朴燥湿化痰。     (2)肺阴亏虚          治法:滋养肺阴。     方药:百合固金汤加减。方中麦冬助百合润肺,元参助生,熟地滋养肾阴,以抑肺经之虚火。当归、白芍养血柔肝以平肝火,贝母润肺止咳。气促者加五味子敛肺气,有潮热者可加地骨皮,银柴胡,知母,鳖甲清虚热,盗汗者加浮小麦,乌梅收敛止汗。     (3)肺气阴两虚     治法:益气养阴     方药:补肺汤与百合固全汤加减。方中党参。黄芪、白术补益肺气固表。百合、麦冬滋阴润肺。当归,芍药生熟地、元参滋阴养血,桑白皮、枳壳宣肺利气。紫菀、贝母、甘草止咳化痰。     饮食减少,可加扁豆、山药,蔻仁,内金健脾和胃理气。去地黄,麦冬、元参滋腻之品。阴伤较甚,潮热盗汗者可加地骨皮,鳖甲、乌梅、浮小麦清虚热敛汗。     西医治疗     自发性气胸是临床上常见的肺科急症之一。如抢救不及时或治疗不当,有生命危险或继发脓胸、治疗目的在于排除胸腔积气,缓解临床症状,使压缩的肺脏尽早复张,恢复功能,防止复发。同时要治疗并发症和原发病,配合中药治疗。     (一)西药疗法     1. 控制感染  继发性气胸,原发病感染易致胸腔感染,胸腔穿刺、留置吸引管也易引起感染,均需加用抗生素治疗。首选青霉素80万U肌注,每日二次或静脉给药320万U,每日2次,感染重可选用广谱抗菌素。     2. 镇痛  胸部剧痛可给予可待因15~30mg,每日3次。     3.止咳、祛痰、平喘有刺激性咳嗽或剧咳时可给氨酚待因一片,或可待因15~30mg,每日3次。止咳祛痰,可给甘草片3片,每日3次。必嗽平16mg,每日3次。达先片10mg,每日3次。平喘可给氨茶碱0.1g,每日3次。     4.镇静剂应用  患者精神紧张、烦躁可给安定。     5.避免过度用力  应保持大便通畅,可给小量导泻药。     6. 休克应立即抗休克治疗。     7.月经性气胸  可给予激素治疗,应用孕激素、雄激素、丹娜唑(Danazol)等,主要用于抑制卵巢的排卵及异位的宫内膜组织,但复发率高,长期服用副作用多,故一般认为只适用于症状轻,难于接受手术及手术后复发者。     (二)非药物疗法     病员应保持平静,半卧位或坐位。尽量避免过度移动。如呼吸困难给予氧气吸入。气胸最有效的治疗是胸腔抽气治疗。     1.气胸抽气方法     (1)简易抽气法:用50~100ml无菌注射器,用胶管与针头连接反复抽气,排气减压,缓解症状,使肺复张。如在没有任何设备的条件下,可用小刀或粗针刺破胸壁,放出胸腔气体,以便迅速减压,以挽救生命。     (2)人工气胸器抽气法:患者取坐位或仰卧位,于第2前肋间锁骨中线外或第四前肋间腋前线处,常规消毒局麻、进针、测定初压。抽气结束后留针3分钟,观察胸内压变化。     (3)套管针插管排气减压法,上述部位,常规消毒局麻后,用小刀切开皮肤2~3mm,插入带针心的套管针达胸膜腔。退出针心,沿套管内壁插入塑料小导管。再退出套管针。塑料导管外端接水封瓶,以胶布固定于胸壁。     (4)肋间切开引流术:上述部位常规消毒,局部麻醉,切开皮肤1.5~2cm沿肋骨上缘垂直分离皮下组织及肌层,刺破壁层胸膜,将7~8mm口径的鱼口状橡皮管插入胸腔,切口缝线固定导管于胸壁上,导管接水封瓶接管的近端,其远端入水深度为1cm。     (5)负压吸引:电机马达与水封瓶之间接上调压瓶,调整调压管入水深度,吸引压力维持在负压5cm至12cm之间,连接抽气,待肺全部复张后,夹管24~48小时后拔管。     2.临床不同类型具体抽气治疗     (1)闭合性气胸小量闭合性气胸,如果气胸致肺压缩20%以下,症状轻微者,无需抽气,经卧床休息2~3周内可自行吸收,每日吸收约1.5%,因此15%气胸可在10天左右吸收。气量较多,气胸压缩肺20%以上伴有胸闷气短者,应立即抽气减压,采用简易穿刺抽气或人工气胸器测压抽气。若经反复抽气治疗,气胸量不减,或有增多时,应再作肋间插管排气。     (2)张力性气胸病情急重,危及生命,必须尽快抽气。用人工气胸器抽气不能解除症状,故必须行肋间插管水封瓶抽气。小口径塑料导管插管,操作方便,痛苦少,但排气量小,易被胸液阻塞;鱼口状橡皮插管,口径大、抽气量多,不易受阻,便于胸腔内长期留置。采用上述水封瓶抽气,须随时观察水封瓶液面波动情况。如液面波动消失,病人不感气急,肺呼吸音恢复正常,胸透肺已完全复张,可挟住胸腔导管观察24小时,并摄呼气相胸片证实胸腔气体已完全吸收时再拔管。若水封瓶液面波动突然消失,患者气促加重,肺呼吸音减低,则提示导管阻塞或扭曲,须更动或调换,仍不能复张时可加负压吸引抽气,但早期一般不加用负压吸引,以免使关闭的破口重新张开。     (3)开放性气胸气胸量少、无明显呼吸困难者,经卧床休息可自行吸收。若胸膜破口大,有明显呼吸困难时,则应作肋间插管水封瓶排气或加负压吸引,以促使破口关闭肺复张。     2.胸膜粘连术对反复性气胸可用人工胸膜炎法使胸腔闭锁。即经胸腔插管或胸腔镜,注入粘连剂(如自身血液、四环素、滑石粉等)使胸膜产生无菌性炎症。同时并用持续负压吸引,促使脏层、壁层胸膜粘合、可有效的防止复发。     ①四环素0.5g溶解后加入生理盐水50ml稀释,于抽气后注入胸腔,同时注入2%奴佛卡因10ml以减轻疼痛。     ②自家血液(不抗凝):50ml注入胸腔。注意无菌操作。     用药后病人应转换体位,采取仰卧、右侧卧、左侧卧与俯卧位,每种体位持续20分钟,保证药物或血液均匀地分布在胸膜上   
(责任编辑:tmmu)
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